Jsou to doslova desítky, ne-li stovky nemocí.
Mezi dětmi mladšími než 15 let a dospívajícími a mladými dospělými ve věku 15–39 let úmrtnost na rakovinu nadále klesala v kontrastu s rostoucí incidencí. Dvouleté relativní přežití u vzdáleného stadia kožního melanomu bylo stabilní u pacientů diagnostikovaných v letech 2001–2009, ale u pacientů diagnostikovaných v letech 2009–2014 se zvýšilo o 3,1 % (95% CI = 2,8 % až 3,5 %) ročně, se srovnatelnými trendy mezi samci a samice.
Vzhledem k tomu, že je pandemický věk, nemohu si pomoci, ale vložím zde krátké srovnání. COVID-19 zabil v USA v roce 2020 přibližně 375 000 lidí. To se promítá do úmrtnosti přibližně 114 na 100 000, což je znepokojivě na stejném poli jako úmrtí na rakovinu u žen ve výše popsané studii, a pandemie COVID-19 neudělala. až do března 2020 zasáhla USA ve velkém.
Ale vraťme se k rakovině. Jak píšu pokaždé, když probírám statistiky přežití a úmrtnosti na rakovinu, rakovina není jedna nemoc. Jsou to doslova desítky, ne-li stovky nemocí. Je tedy nutné tyto figurky rozbalit a jít do podrobností. Zprávy jsou většinou dobré. Uvědomuji si také, že pro ty, kteří ztratili své blízké kvůli rakovině nebo kteří čelí bezprostřední smrti na rakovinu, mohou tato čísla dobře představovat chladnou útěchu. Rakovina koneckonců stále zůstává druhou příčinou úmrtí v USA, těsně za srdečními chorobami, alespoň prozatím. (Očekává se, že rakovina brzy překoná srdeční choroby jako příčinu úmrtí číslo jedna a v některých zemích se tak již stalo.) To znamená, že přes všechen pokrok, kterého bylo dosaženo v oblasti snižování úmrtnosti na rakovinu, mnoho lidí – až příliš mnozí – stále umírají na určitou formu rakoviny a že to bude pokračovat v dohledné budoucnosti.
Jak již bylo řečeno, jaké jsou klíčové body tohoto přehledu statistik rakoviny v USA? Za prvé, a co je nejdůležitější, v souladu s předchozími zprávami, úmrtnost na rakovinu nadále klesá. V tomto přehledu celkově klesaly o 2,2 % ročně (v průměru) u mužů a 1,7 % ročně (v průměru) u žen. Ve stejném časovém období byla míra výskytu u mužů v letech 2001–2007 stabilní, v letech 2007–2013 klesala v průměru o 2,2 % ročně a v letech 2013–2017 se opět stabilizovala. U žen byla celková incidence rakoviny v letech 2001–2003 stabilní a v letech 2003–2017 se mírně zvýšila (APC = 0,2 %; 95% CI = 0,1 % až 0,2 %). Na křivkách (níže) je pro mě zajímavé, jak se zdá, že se míra výskytu rakoviny u mužů a žen sbližuje, přičemž výskyt rakoviny u mužů klesá a přibližuje se výskytu žen, zatímco míra výskytu u žen zůstává většinou stabilní. Mezitím je klesající trend úmrtnosti ve stejném časovém období nezaměnitelný:
Podotýkám, že tato data jsou v podstatě v souladu s lednovou publikací ACS, ze které byly tyto grafy získány. Zahrnuji je, protože údaje v nich uvedené sahají mnohem dále, až do roku 1975:
Jak vidíte, incidence a úmrtnost na rakovinu dosáhla vrcholu kolem roku 1990 u mužů i žen, přičemž úmrtnost měla přibližně od stejné doby trvale klesající trend. Toto pozorování je pravděpodobně způsobeno především vlivem tabáku, který způsobuje jednu z nejsmrtelnějších rakovin, rakovinu plic. Vzhledem k tomu, že mezi změnami v kuřáckém chování a rozdíly v incidenci rakoviny plic a úmrtnosti existuje asi dvou desetiletí zpoždění, dává smysl, že bychom začali vidět účinky kampaní na odvykání kouření a poklesu užívání tabáku, které začaly v 60. V této době se začínají odrážet 70. léta.
V poslední době však pokles úmrtnosti na rakovinu plic odráží také zlepšení v léčbě. Jak je uvedeno ve výroční zprávě pro národ o stavu rakoviny:
Historický pokles kouření cigaret byl následován poklesem incidence a úmrtnosti na několik druhů rakoviny souvisejících s kouřením, včetně plic, močového měchýře a hrtanu. Navíc, jak bylo uvedeno v předchozích studiích (27, 28) a pozorováno v této studii, míra úmrtí na rakovinu plic klesala rychlejším tempem ve srovnání s poklesem míry výskytu od poloviny 2000 a rozdíl v tempu poklesu se stal větší v posledních letech. Tento vzorec odpovídá načasování schválení cílených terapií a dalším pokrokům v péči o nejběžnější podtyp rakoviny plic, nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC), které vedly ke zvýšení přežití a zrychlenému poklesu úmrtnosti u nemocných. tento podtyp (28). Naproti tomu poklesy u malobuněčného karcinomu plic bez schválených nových léčebných postupů během našeho studijního období (29) byly podobné poklesu v míře výskytu, přičemž u tohoto podtypu nedošlo k žádnému zlepšení v míře přežití (28).
První cílená terapie pro NSCLC byla schválena FDA v roce 2003 (30), následovalo schválení několika dalších cílených léčebných postupů, doporučení pro testování genetických mutací u všech jedinců s neskvamózním NSCLC pro relevantní genetické cíle v roce 2012 (28), a schválení 3 inhibitorů imunitního kontrolního bodu pro NSCLC v letech 2015–2016 (31). Zvýšení podílu jedinců s NSCLC, kteří dostávají definitivní terapii (32), lepší pochopení možností léčby pro starší osoby s NSCLC (33–35), další nedávné pokroky v péči o NSCLC, jako je adjuvantní terapie (36) a udržovací terapie (37) a zvýšený přístup k péči prostřednictvím rozšíření Medicaid (38) také mohly přispět k urychlení poklesu úmrtnosti na rakovinu plic. Jakýkoli příspěvek dřívějšího odhalení prostřednictvím screeningu rakoviny plic (39) k poklesu úmrtnosti na rakovinu plic bude pravděpodobně mírný, vzhledem k nízkému využití screeningu (4,4 % oprávněných jedinců v roce 2015) (40). Navzdory podstatnému poklesu úmrtnosti je rakovina plic stále hlavní příčinou úmrtí na rakovinu u obou pohlaví a představuje více než 22 % všech úmrtí na rakovinu ve Spojených státech (27), což podtrhuje potřebu širší implementace intervencí pro kontrolu tabáku.
Jinými slovy, i když se v této zemi za posledních 50 let výrazně snížilo procento populace, která kouří a užívá tabákové výrobky, tabák je stále nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu. Taková je smrtelná závislost na tabáku.
Zatímco zprávy o upravitelném rakovinovém rizikovém faktoru kouření ve spojení s účinnější léčbou hlavní rakoviny způsobené kouřením jsou obecně dobré, pro ostatní nejsou tak dobré. Bohužel, jak si dokážete představit, rakoviny související s obezitou jsou na vzestupu:
Na rozdíl od rychlého poklesu míry výskytu rakoviny související s kouřením se míra výskytu nadále zvyšovala u několika druhů rakoviny, zejména těch souvisejících s nadměrnou tělesnou hmotností (41), jako jsou rakoviny ženského prsu, corpus uteri, slinivky břišní, ledvin, a myelom (četnost stoupá pouze u žen). Ohromující nárůst obezity (42, 43) a celkové doby sezení (44) pokračuje jak u dospělých, tak u mládeže. Paralelní nárůst úmrtnosti nastal u rakoviny slinivky břišní a dělohy a dřívější poklesy úmrtnosti se zpomalily u rakoviny prsu a tlustého střeva a konečníku u žen, což naznačuje, že u těchto rakovin je nárůst incidence dostatečně velký, aby převážil nad zlepšením přežití. Důležité je, že nedávná studie trendů u 5letých věkových skupin ukázala strmější nárůst incidence u progresivně mladšího věku a postupně u mladších generací u rakoviny corpus uteri, slinivky břišní, ledvin, kolorekta a mnohočetného myelomu (18), což je předzvěst budoucnosti. zátěže těchto druhů rakoviny v nadcházejících desetiletích.
Kromě všech dalších nepříznivých zdravotních důsledků obezity existuje také rakovina. Epidemie obezity nevěstí nic dobrého pro budoucí výskyt rakoviny a úmrtnost.
Celkově však úmrtnost na rakovinu u většiny rakovin klesá:
Také si nemohu pomoci, ale nezmíním svou klinickou specializaci, rakovinu prsu, a cituji, co o tom zpráva říká:
Rakovina prsu u žen je nejčastěji diagnostikovanou rakovinou u žen a mezi AYA [dospívajícími a mladými dospělými] a druhou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu u žen. Nárůst výskytu rakoviny prsu je z velké části způsoben rakovinou pozitivní na hormonální receptory (50, 51), což může částečně odrážet pokračující snižování míry parity (52, 53), pokročilý věk při prvním porodu (53), epidemii obezity ( postmenopauzální rakovina prsu) (52), vysoká míra fyzické nečinnosti a zvýšená konzumace alkoholu (54, 55). Jak bylo uvedeno v loňské zprávě (56), pokles úmrtnosti na rakovinu prsu se od roku 2007 celkově zpomalil a od roku 2014 ještě více a od roku 2010 se míra u mladých žen stabilizovala, což zastavilo pokrok dosažený včasným odhalením a zlepšilo léčby. Kromě toho přetrvávají značné rasové rozdíly, protože úmrtnost je o 40 % vyšší mezi černoškami než běloškami navzdory podobné míře výskytu.
Ukázalo se, že s rizikem, že budu příliš troubit na vlastní roh, onkologické centrum, kde působím, je lídrem ve studiu rasových rozdílů ve výskytu, léčbě a úmrtnosti na rakovinu. Takže jsem si plně vědom rasových rozdílů, které existují u rakoviny prsu. (Měl bych o tom v budoucnu napsat příspěvek.). Závěry ve výše uvedené zprávě jsou podobné těm, které uvádí zpráva ACS v lednu:
Celková incidence rakoviny u žen se v posledních letech mírně zvýšila po stabilních četnostech v posledních několika desetiletích.46 To částečně odráží zpomalující se pokles CRC spojený s rostoucí četností rakoviny prsu a děložního tělíska (obr. 3). Incidence rakoviny prsu se nadále zvyšuje o přibližně 0,5 % ročně, což je přinejmenším zčásti přičítáno pokračujícímu poklesu míry plodnosti a zvýšené tělesné hmotnosti.47 Tyto faktory mohou také přispívat k pokračujícímu nárůstu incidence rakoviny děložního tělíska o přibližně 1 % ročně,48 ačkoli nedávná studie naznačila, že tento trend je řízen neendometrioidními podtypy, které nejsou tak silně spojeny s obezitou jako endometrioidní karcinom varicobooster kde koupit.49
Pokud jde o jiné druhy rakoviny:
Přežití při rakovině se od poloviny 70. let zlepšilo u všech nejčastějších rakovin kromě děložního čípku a tělíska dělohy64, což do značné míry odráží absenci velkých pokroků v léčbě těchto rakovin.65, 66 U rakoviny děložního čípku může také odrážet rostoucí podíl adenokarcinomu v průběhu času kvůli rozšířenému cytologickému screeningu, který většinou detekuje dlaždicové prekancerózní léze a invazivní spinocelulární karcinomy.67 Screening také brání užitečnosti sledování trendů v přežití k měření pokroku proti rakovině prsu a prostaty kvůli časovému zkreslení a detekci indolentních rakovin.68 Nárůst přežití byl obzvláště rychlý u hematopoetických a lymfoidních malignit díky zlepšení léčebných protokolů, včetně vývoje cílených terapií. Například 5letá relativní míra přežití u chronické myeloidní leukémie se zvýšila z 22 % v polovině 70. let na 72 % u pacientů diagnostikovaných v letech 2010 až 20166 a většina pacientů léčených inhibitory tyrozinkinázy má téměř normální očekávanou délku života. 69
Mnohokrát jsem diskutoval (stejně jako ostatní) o problematice nadměrné diagnostiky indolentních rakovin screeningovými mamografickými programy a o tom, jak obtížné je prokázat definitivní zlepšení úmrtnosti na rakovinu prsu díky mamografii. Stejný matoucí problém obecně platí v různé míře i pro jiné druhy rakoviny, u kterých provádíme screening (zejména rakovinu prostaty), totiž že je těžké určit, jak velké prodloužení přežití je způsobeno lepší léčbou oproti zkreslení doby a délky léčby. screening, který přednostně zachycuje pomaleji rostoucí nádory a uměle zvyšuje míru přežití (ale ne úmrtnost). To je důvod, proč je úmrtnost na rakovinu obecně lepší metrikou než míra přežití u diagnostikovaných rakovin, alespoň u rakoviny, na kterou provádíme screening a která je předmětem nadměrné diagnózy. U rakoviny, na kterou neprovádíme screening, jako jsou hematologické malignity, je však zvýšení přežití obecně způsobeno především zlepšením léčby.
Dalším příkladem je melanom:
Jak bylo uvedeno v posledních dvou výročních zprávách a v dalších studiích, úmrtnost na kožní melanom v posledních letech rychle klesla po zavedení nových terapií, včetně cílených a imunitních inhibitorů kontrolních bodů, z nichž první byla schválena FDA na začátku roku 2011 ( 15, 56, 91, 92). V letošní zprávě prezentujeme trendy přežití ve specifickém stádiu z 28 států a nacházíme zvýšení 2letého relativního přežití počínaje rokem 2009 u onemocnění ve vzdáleném stádiu (3,1 % ročně). Zvýšení přežití u melanomu ve vzdáleném stadiu bylo také dokumentováno ve studii CONCORD-3, ve které bylo jednoleté čisté přežití u případů diagnostikovaných v letech 2001-2010 ve Spojených státech stabilní na 43 %, ale začalo se zvyšovat od 2010, dosahující 56,6 % u případů diagnostikovaných v roce 2013 (93). Nárůst přežití v pozdním stádiu melanomu ve Spojených státech mírně předcházel schválení nových terapií FDA, pravděpodobně kvůli podávání těchto terapií prostřednictvím klinických studií a programů rozšířeného přístupu FDA před schválením (93).
Opět platí, že melanom je typ rakoviny, který není rutinně vyšetřován, alespoň ne systematickým způsobem, jako je screening rakoviny prsu, prostaty a stále častěji i plic. V každém případě si dobře pamatuji, když jsem byl v devadesátých letech rezidentem. Přestože měl lokalizovaný melanom velmi dobrou prognózu, metastatický melanom byl v podstatě rozsudek smrti. Smálo se to chemoterapii a jedinou imunitní terapií byly léky jako interferon, často ve vysokých dávkách, které byly dost toxické a neměly valný účinek. Úmrtnost na melanom však po období stabilních trendů začala v roce 2013 výrazně klesat u mužů (5,7 % ročně) a v roce 2012 u žen (4,4 % ročně). Konečně, po desetiletích, kdy v melanomu nedošlo k velkému pokroku, se začíná prosazovat vědecká medicína. Interferon je stále důležitou složkou, ale novější léky na imunoterapii a cílené léky dělají rozdíl.
Dalším postřehem ve výroční zprávě je, že úmrtnost na rakovinu se v letech 2014 až 2018 snížila v průměru o 0,9 % ročně u dospívajících a mladých dospělých (AYA) a v průměru o 1,4 % ročně u dětí. Rád říkám, že dětská rakovina je vynikajícím příkladem toho, co dokáže vědecká medicína. Ještě v 50. a 60. letech 20. století byla dětská rakovina obecně rozsudkem smrti. Od té doby dosáhla míra přežití většiny dětských rakovin 80% a vyššího rozsahu.
Válku s rakovinou neprohráváme
Jakákoli strategie boje proti rakovině stojí na třech nohách: prevence, diagnostika a léčba. Změny v diagnostických modalitách mohou zvýšit zjevnou incidenci rakoviny díky nadměrné diagnóze, stejně jako pětileté přežití díky zkreslení předstihu, ale mohou také vést ke snížení úmrtnosti kvůli rakovině, která je vyšetřována. Jak jsem již několikrát zdůraznil, existuje mnoho kompromisů.
Není také pochyb o tom, že zlepšení léčby pravděpodobně hrálo významnou roli v poklesu úmrtnosti na některé druhy rakoviny a zlepšení pětiletého přežití, ale ačkoli celkový oblouk směřuje ke snížení úmrtnosti a zlepšení přežití, pokrok je nerovnoměrný.